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@lxx3061313 2017-05-05T11:53:45.000000Z 字数 9973 阅读 864

保险理赔业务流程

保险 木本 直赔 理赔

名词定义

北京通・京医通 ：以下简称京医通，由北京市委纪委，北京市医管局，北京银行联合北京怡合春天科技有限公司共同打造的北京市统一在线医疗平台，通过整合北京市30余家三家医院为患者提供在线挂号，在线缴费等一站式互联医疗服务。
京医通统一清算平台： 以下简称MSC,为京医通业务提供资金清算服务，将京医通线上统一收入的订单，统一结算给各家医院。
京医通商业务保险平台: 由本木科技开发并独立运营的商业保险服务平台，以下简称商保平台。平台打通北京通・京医通在线医疗平台，为保险公司提供保险直赔等服务。
保险直赔服务：患者在京医通平台进行挂号，缴费等京医行为时，如在商保平台合作的保险公司中存在符合直赔要求且有效的保单，患者在进行支付时，将自动对自费金额按照保单对应规则进行分解，患者只需支付保险报销后的部分。商保报销部分，由商保平台协助保险公司与医院完成结算工作。

整体业务流程

保险业务合作范围

商保平台接受符合平台理赔规则的健康险，医疗意外险的保险产品接入。不支持寿险，养老险等保险产品，不支持分红型，万能型，投资连结型等具备投资理财功能或含有分红，资金返还等特点的保险产品。

商保档案

  1. 用户授权
    实名认证后的京医通用户在登陆京医通微信公众号及APP时，询问用户是否授权商保平台拉取其个人保单。
    在经用户授权后，商保平台通过保单记录接口，从保险公司同步该用户有效保单。

    实名认证后的用户仅可以在自己的账号中查看本人作为被保险人的的保单记录。
    京医通实名认证过程详见附录。

  2. 获取保单详情
    受业务扩展性，网络传输速度等条件制约，保单记录接口仅同步保单的部分字段。商保平台会根据业务需要，通过保单详情接口获取完整保单数据。

    受技术条件,系统原因等因素影响,保险公司无法提供保单详情接口时,也可通过Excel数据导入等功能将保单详情上传至商保平台.

    通过上述两个步骤，商保平台将为用户建立个人商保档案，为直赔业务提供服务。

直赔业务

  1. 实时分解
    用户通过京医通平台发生挂号，缴费等就医行为时，在支付环节，京医通平台会对费用先进行社保分解，对于分解过后需患者自付部分，再通过商保平台进行分解，患者最终支付除社保报销，商保报销后的自付部分。
    对于同一用户，购买多家保险公司，多份保单的情况，商保平台将进行逐个核赔，定损，赔付。保单理赔的顺序为随机产生。
  2. 定期结算
    商保平台打通京医通统一清算平台,以自然日为结算周期，以申请理赔时间为结算口径。在商保平台收到理赔申请后的T+1日上午10点前，将T日所发生的所有理赔交易，统一结算至MSC,并提供明细对账单。

理赔具体流程

  1. 自动立案
    用户需要支付诊疗费用时，京医通系统将自动为用户发起理赔申请。收到申请后，商保平台自动立案。并进行后续核赔定损等工作,实时给出理赔结果。
    京医通平台理赔申请提供的信息有患者个人信息与患者就诊信息。
    患者个人信息包括：姓名，性别，出生日期，证件号，证件类型等基本信息.
    就诊信息包括：诊断信息（标准疾病编码，疾病名称,医嘱）与费用明细（缴费项目明细，医保报销明细）.
  2. 核赔定损
    商保平台将依据保险公司通过产品预先定义的责任映射规则交费用明细落实到具体责任。
    1). 保险责任
    商保平台直赔业务涵盖的责任为医疗门诊补充保险责任，其赔付范围为通过京医通平台支付的挂号费，缴疗费，药费及医疗机械设施费用等。
    如保险产品对于诊疗费用做细分，如分成眼科责任，住院责任等，需提供责任关联映射关系。
    2). 责任关联
    商保平台提供平台标准目录，用于查询对照。举例如下：
  1. 标准目录 ---- 缴费项目  ---- 药品
  2.          |           |--- 诊疗项目     
  3.          |           |--- 医疗设施
  4.          |
  5.          |--- 疾病目录 ---- ICD-10
  6.          |           |--- ICPC
  7.          |
  8.          |--- 医院科室 ---- 天坛医院
  9.                      |--- 妇产医院
  11. 具体标准目录以商保平台提供的开放平台上的数据为准。

可以通过按在保险产品中指定不同责任对应目录树上不同的范围的方式来细化责任范围。

如可以根据医院科室，只针对眼科进行报销的 医疗-眼科责任险，或根据疾病为高糖冠脑等提供慢病补充险，以及根据缴费项目，只针对住院提供住院补充险。

3). 责任免除
商保平台无法判定是否犯罪，是否酗酒等个人行为。但保险条款中可以通过圈定标准目录树上范围方式来界定责任免除。

如根据科室划定口腔科为责任免除科室，或根据疾病目录将某些特定疾病划定为责任免除，还可以根据缴费项目将镶牙等划定为责任免除。

4). 责任判定
在线直赔业务产生的所有费用的最小单位为一个缴费项目（Item）,所有缴费项目详细列表可以参考标准目录->缴费项目。
在进行赔付厘算时，每个缴费项目将根据前文所述的责任关联及责任免除，查找到具体的责任规定。然后根据责任指定的赔付比例，免赔额，赔付上限等信息，判定是否可以赔付，计算可赔付额度。

责任的赔付比例支持固定比例, 如指定某些药品或某个责任下的项目为90%赔付比例。
或指定为参照医保比例的浮动数值。 如指定为医保报销比例的80%.
指定为医保报销比例的计算方式与业务逻辑复杂，建议尽量采用固定比例方式。


  1. 记账支付
    通过保险规则计算得到结果后，商保平台将商保分解结果返回给京医通平台，并记录交易账单。京医通平台收到商保平台的结果则认定报销部分已经支付，记录账单用于结算，并通知患者支付剩余部分。

  2. 撤案
    在线医疗的费用支付为预缴费，即先交钱，后取药。允许用户在支付之后，未就诊的情况下发起退款。如发生退款行为，京医通平台将向商保平台发起撤案申请。商保平台收到申请后，恢复对应保单的责任额度，并记录冲正交易账单。

  3. 统一结算
    T+1日后，商保平台根据T日的记账明细，合计总赔付金额，统一转入京医通集中账户，并为保险公司与MSC提供账单明细。
    实际计算时，转账金额为理赔账单总金额减对冲正交易总金额,如最终总金额为负，则将结果计入T+1日冲正账单中。

    举例说明： 1.1 日发生实际理赔 100笔， 总金额 10,000元，撤案10笔，总金额 200元。 则应结算给京医通认账户9800元。

时间 项目 金额 说明
1.1 理赔金额 10,000 当日累计
1.1 撤案冲正 -200 当日冲正
1.1 合计 98,000 合计结算

1.2 日发生实际理赔 20笔，总金额 300元， 撤案 50笔，总金额 2,000元，则应结算给京医通-1,700元。因不能从京医通集中账户拨付资金至保险公司账户。所以将金额计入下一日冲正金额中。

时间 项目 金额 说明
1.2 理赔金额 300 当日累计
1.2 撤案冲正 2000 当日冲正
1.2 合计 -1,700 冲正结余

1.3 日发生实际理赔 200笔，总金额 3,000元，撤案10笔，总金额 300元。则累计应结算给京医通集中账户 1,000元。

时间 项目 金额 说明
1.3 撤案冲正 -1,700 历史结余
1.3 撤案冲正 -300 当日冲正
1.3 理赔金额 3,000 当日累计
1.3 合计 1,000 合计结算

业务对接方案

商保平台提供标准化接入方案，双方通平台标准接口交互，协同完成保险理赔的完整业务。

接入方式

商保平台的接入方式为网络专线+标准HTTP接口。接口具体定义及交互方式见下文。
商保平台提供公网开放平台：https://insurance.benmu-health.com/insurance-site/#/document/api_list 帮助合作方快速了解业务流程及接口对接。开放平台提供完整的标准接口说明以及在线调试功能。合作方使用该平台完成接口测试及验收后，由商保平台运营人员完成相关配置，操作上线，即可在生产环境正式启用。

标准接口概述

商保平台的对接协议为HTTP,报文格式为JSON. 测试环境使用公网进行测试，生产环境通过专线进行传输。
商保平台提供:保险产品上架，线上保单详情查询等接口供保险平台选择调用。

接口名称 接口描述 调用方 接口提供方
保险产品上架 通过提交保险产品各字段数据，将产品信息同步到商保平台，审核通过后在保险商城展示售卖 保险公司 商保平台
线上保单详情查询 保险公司可通过该接口查询保单当前最新数据。 保险公司 商保平台

保险公司需按照标准接口定义提供:保单记录查询，线下保单详情查询等接口，供商保平台同步数据使用。上述接口视业务合作范围与方式由保险公司选择性提供，如无业务涉及，无需实现。

接口名称 接口描述 调用方 接口提供方
保单记录查询 商保平台获得用户授权之后，调用该接口，从保险同步该用户保单记录信息。 商保平台 保险公司
线下保单详情查询 商保平台通过同步机制，调用该接口获取完整的保单数据。如保单通过手工录入等方式导入到商保平台，且后续不会发生变化，则可以不需要实现该接口。 商保平台 保险公司

接口详情

1. 保单记录

  1. reqeust:{
  2.    "idNo":"10103939",
  3.    "idType":"ID"
  4. }
  5. response:[
  6.   {
  7.       "policyNo":"PO00001",
  8.       "applicant":"张三",
  9.       "insured":"李四",
  10.       "productCode":"PD00016",
  11.       "productName":"门诊补充险",
  12.       "effiectiveDate":"2017-01-01 00:00:00",
  13.       "invalidDate":"2018-01-01 00:00:00",
  14.       "coverage":"500000",
  15.       "status":"EFFECTIVE",
  16.       "descption":"住院及特定门诊费用补偿"，
  17.       "detail":"这里给出详细介绍"
  18.   },
  19.  {
  20.       "policyNo":"PO00002",
  21.       "applicant":"张三",
  22.       "insured":"李四",
  23.       "productCode":"PD00017",
  24.       "productName":"住院险",
  25.       "effiectiveDate":"2017-01-01 00:00:00",
  26.       "invalidDate":"2018-01-01 00:00:00",
  27.       "coverage":"500000",
  28.       "status":"EFFECTIVE",
  29.       "descption":"住院及特定门诊费用补偿",
  30.       "detail":"这里给出详细介绍"
  31.   },
  32. ]
请求参数 说明
idNo 证件号码
idType 证件类型, ID身份证 PASSPORT 护照
返回参数 说明
policyNo 保单编号
applicant 投保人
insured 被保人
productCode 产品编码
productName 产品名称
effiectiveDate 保单生效日
invalidDate 保单失效日
coverage 保额
status 保单状态,EFFECTIVE 有效， INVALID 失效 TERMINATION 终止 SUSPEND 中止，暂停
descption 产品概述，字数不多于20个字符。
detail 产品详情,给出产品的详细介绍。字数尽可以控制在200字以内。

保单详情（保险公司与商保平台字段要求一致）

  1. request:{
  2.      "policyNo":"保单编号"
  3. }
  5. response:{
  6.    "policyNo":"PX00001",
  7.    "personInfo":{
  8.       "applicant":{
  9.         "name":"张三",
  10.         "idNo":"123213284848",
  11.         "idType":"ID",
  12.         "sex":"MALE",
  13.         "birthDay":"1990-01-01",
  14.         "contact":{
  15.           "phone":"17373737373",
  16.           "email":"123231@123.com",
  17.           "address":"北京朝阳"
  18.         }
  19.      },
  20.       "insured":{
  21.           "name":"张三",
  22.           "idNo":"123213284848",
  23.           "idType":"ID",
  24.           "sex":"MALE",
  25.           "birthDay":"1990-01-01",
  26.           "contact":{
  27.              "phone":"17373737373",
  28.              "email":"123231@123.com",
  29.              "address":"北京朝阳"
  30.         }}
  31.    },
  32.    "productInfo":{
  33.       "productCode":"prod0001",
  34.       "productName":"门诊补充险"
  35.    },
  36.    "liabilityInfo":{
  37.      "liabilityList":[
  38.         {
  39.           "liabilityCode":"lc001",
  40.           "liabilityName":"门诊保障",
  41.           "type":"OUTPAIENT",
  42.           "status":"EFFECTIVE",
  43.           "effectiveRange":{
  44.               "from":"2017-01-01 00:00:00",
  45.               "to":"2018-01-01 00:00:00"
  46.            },
  47.           "deductible":"300",
  48.           "limitAmount":"1000",
  49.           "claimRation":"0.9",
  50.           "effectiveAmount":"15000",
  51.           "totalAmount":"20000"
  52.         }
  53.      ]
  54.    },
  55.    "policyInfo":{
  56.      "policyType":"INDIVIDUL",
  57.      "status":"EFFIECTIVE",
  58.      "range":{
  59.        "from":"2017-01-01 00:00:00",
  60.        "to":"2018-01-01 00:00:00",
  61.      },
  62.      "policyUrl":"http://120.1.1.1/policy.prd",
  63.      "createTime":"2016-12-31 10:23:44",
  64.      "underwriteDate":"2016-12-31 10:23:44",
  65.      "instant":"true",
  66.      "canApply":"true"
  67.    }
  68.    "groupInfo":{
  69.       "groupPolicyNo":"PG_00001",
  70.        "companyName":"北京怡合春天科技有限公司",    
  71.       "companyNo":"030008383",
  72.       "applicant":{
  73.          "name":"韩士慧",
  74.          "sex":"FEMAILE",
  75.          "idNo":"30109393"，
  76.          "idType":"ID",
  77.          "birthDay":"1998-01-01",
  78.          "contact":{
  79.           "phone":"17373737373",
  80.           "email":"123231@123.com",
  81.           "address":"北京朝阳"
  82.         },
  83.       "contact":{
  84.         "phone":"17373737373",
  85.         "email":"123231@123.com",
  86.         "address":"北京朝阳"
  87.        }
  88.     }
  89. }
请求参数 说明
policyNo 保单编号
返回参数 说明
:-
policyNo 保单编号
personInfo 保单相关联的人员信息,当前商保平台要求传入投保人与被保险人，对于受益人统一按照法定受益人处理，暂时不支持指定受益人。
applicant 投保人信息，需提供 姓名，性别，出生期日，证件号，证件类型,联系信息六部分信息，联系信息包括手机号，邮箱与联系地址三个。
insured 被保险人，被保险人信息同保险人字段要求一致。
productInfo 产品信息，需要提供 产品名称与产品编码，对应产品的详细信息通过产品上架接口同步至商保平台
liabilityInfo 保单对应责任信息。
liabilityList 责任列表结点
liabilityCode 责任编码
liabilityName 责任名称, 20个字符以内
type 责任类型
status 当前责任状态,EFFECTIVE 有效， INVALID 失效 TERMINATION 终止 SUSPEND 中止，暂停
effectiveRange 责任有效时间， 需要指定 from 开始时间， to结束时间
deductible 责任免赔额,暂时只支持单次免赔额，不支持累计免赔额。
limitAmount 单次最高赔付金额
claimRation 赔付比例
effectiveAmount 当前剩余可赔付
totalAmount 累计最多赔付
policyInfo 保单相关的一些属性
policyType INDIVIDUL 个人保单， GROUP 团体保单
status 保单状态 EFFECTIVE 有效， INVALID 失效 TERMINATION 终止 SUSPEND 中止，暂停
range 保单的有效时间
policyUrl 电子保单地址,要求格式为 PDF 或JPG
createTime 保单生成时间
underwriteDate 核保完成时间
instant 是否支持直赔 ， true 支持， false 不支持
canApply 是否支持在线申请理赔， true 支持， false 不支持
groupInfo 团单信息,非团单，该结点可以为空
groupPolicyNo 团单编号
companyName 公司企业名称
companyNo 公司营业执照号码
applicant 团单投保人
contact 公司联系方式

产品上架接口

  1. reqeust:{
  2.     "productCode": "PX0001",
  3.     "productName": "京医通门诊补充险",
  4.     "productDesc": "医疗门诊补充保障",
  5.     "cancelRule": {
  6.         "hesitation": "60",
  7.         "isCancelable": "false"
  8.     },
  9.     "coverRule": {
  10.         "policyPeriodDays": 365,
  11.         "policyUrl": "http://192.1.1.1/policy.url"
  12.     },
  13.     "priceRule": {
  14.         "priceType": "SINGLE",
  15.         "amount": "100",
  16.         "totalAmount": "100",
  17.         "period": "1"
  18.     },
  19.     "liabilityInfo": [
  20.         {
  21.             "liabilityCode": "MZ-001",
  22.             "type": "OUTPAINENT",
  23.             "liabilityName": "门诊保障",
  24.             "liabilityPeriodDays": 365,
  25.             "deductible": "100",
  26.             "deductibleType": "SINGLE",
  27.             "totalAmount": "100000",
  28.             "singleLimit": "10000",
  29.             "claimList": [
  30.                 {
  31.                     "ruleName": "甲类药品",
  32.                     "claimRation": "0.8",
  33.                     "individualLimit": "100",
  34.                     "includeList": {
  35.                         "hospital": [
  36.                             "0809"
  37.                         ],
  38.                         "department": [],
  39.                         "diesease": [],
  40.                         "item": []
  41.                     },
  42.                     "excludeList": {
  43.                         "hospital": [
  44.                             "0809"
  45.                         ],
  46.                         "department": [],
  47.                         "diesease": [],
  48.                         "item": []
  49.                     }
  50.                 },
  51.                 {
  52.                     "ruleName": "乙类药品",
  53.                     "claimRation": "0.7",
  54.                     "individualLimit": "100",
  55.                     "includeList": {
  56.                         "hospital": [
  57.                             "0809"
  58.                         ],
  59.                         "department": [],
  60.                         "diesease": [],
  61.                         "item": []
  62.                     },
  63.                     "excludeList": {
  64.                         "hospital": [
  65.                             "0809"
  66.                         ],
  67.                         "department": [],
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  74.                     "type": "OPERATION",
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  90.                                 "department": [],
  91.                                 "diesease": [],
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  102.                         },
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请求参数 说明
productCode 产品编码
productName 产品名称
productDesc 产品描述,文字描述，200个字以内。
cancelRule 取消规则
isCancelable 是否可取消，当前,一经核保之后，暂时不支持退保，撤保。
hesitation 犹豫期,天数
coverRule 保障规则
policyPeriodDays 保期 天数
policyUrl 保险条款地址,PDF格式
priceRule 报价规则
priceType 报价类型 SINGLE 趸缴 PERIOD 期缴
amount 单期金额,SINGLE 类型 amount=totalAmount
totalAmount 总金额
period 期数
liabilityInfo 责任信息
liabilityCode 责任编码
type 责任类型
liabilityName 责任名称
liabilityPeriodDays 责任有效天数
deductible 免赔额
deductibleType 免赔类型， SINGLE 单次交易免赔额 YEAR 本年度累计免赔
totalAmount 责任最多赔付上限
singleLimit 责任单次赔付上限
claimList 核赔规则
claimRation 赔付比例
individualLimit 单个项目最多赔付金额
includeList 可赔付项目列表，其中每个元素为标准目录代码
excludeList 责任免除项目列表，即不可赔付项目，每个元素为标准目录代码
返回参数 说明
productCode 产品编号
message 产品上架说明信息，校验通过情况下，该字段为空

理赔规则说明

不同于传同的线下理赔，线上直赔的所有业务都基于单个的缴费项目展开。商保平台接收到来自于京医通平台的缴费单，其中包含针对医生开出来的处方中的多条缴费项目。如：

  1. <item count="1" fee="100.00" fee_type="0101"  itemcode="M3X4DAE001" itemname="艾司唑仑片" itemno="0" itemtype="0"  recipeno="D0000036682593"  unitprice="100.00"/>
  2. <item count="1" fee="100.00" fee_type="0101" itemcode="M3X4DAE002" itemname="阿卡波糖片" itemno="1" itemtype="0"  recipeno="D0000036682592" unitprice="100.00"/>

缴费项目会分为药品，诊疗项目，器械设施三大类。为此商保平台提供一套完整的标准目录,将所有对接医院的具体缴费项目聚合在一起。
直赔产品需要在理赔规则中基于标准目录来指定责任范围和责任免除范围。
一条基本的理赔规则包含:赔付比例，单个项目限制，责任范围与免除范围四个部分。
赔付比例为0到1间的数字，表示用户自费部分，由商保承担的比例。
单个项目限制的含义为每个缴费项目最高承担的金额上限。

以上面的缴费项目为例,
假定:艾司唑仑片 医保赔付80 元，阿卡波糖片 医保赔付 70元。
赔付比例为50%, claimRation=0.5,
则赔付金额= (100-80)*0.5+(100-70)*0.5 = 25元
individualLimit 指定单个项目最高赔付金额。假定 individualLimit = 10
则 阿卡波糖片 的赔付金额为 (100-70)*0.5 = 15, 大于10，只能赔付10，
因此最终赔付金额为20元。

责任范围 可以通过指定医院,科室,疾病编码以及缴费项目的方式圈定。责任规定只能赔付朝阳医院，内科的门诊项目。则

  1. includeList:{
  2.    "hospital":["H107841"],
  3.    "depart":["D_0011"],
  4.    "diesease":[]
  5.    "item":[]
  6. }

责任规定只能赔付扁桃体结核（A16.805）与咽部结核（A16.806）产生的门诊费用，则：

  1. includeList:{
  2.    "hospital":[],
  3.    "depart":[],
  4.    "diesease":["A16.805","A16.806"]
  5.    "item":[]
  6. }

责任免赔的指定方式与责任范围的指定方式一致。
所有类型的标准编码，将在开放平台提供并持续维护。

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